Amigos… la circunstancia de que las prepagas u obras sociales presten coberturas pretendidas por los afiliados con discapacidades con profesionales no incluidos en vuestras cartillas, no basta para considerar que ello genere una obligación para aquellos hacia el futuro, cuando se ha obtenido su cobertura a través de una medida cautelar.
Servirá para ilustrar y entender esta casuística un fallo reciente, de noviembre de 2011, dictado por la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal Sala II. En tal sentido la Cámara confirmó la resolución que hizo lugar a una medida cautelar solicitada por los padres de una niña con discapacidad, ordenándole a la empresa de medicina prepaga demandada brindar cobertura total e integral del tratamiento cognitivo peticionado por los progenitores, tal como lo habilita la resolución 1915/10, en tanto y en cuanto la menor permanezca afiliada. Toda vez que ante la ausencia total de mención de los motivos que llevaron a los padres a seleccionar profesionales ajenos a la cartilla de la entidad contratada, no obstante a las previsiones previstas por la ley 24901, Arts. 6 y 39, a criterio de esta Cámara no pareció razonable imponerle por vía cautelar y sin pruebas concretas ofrecidas al respecto, la obligación de tener que solventar aranceles que vayan más allá de lo previsto por el nomenclador vigente.
Atento a los recursos interpuestos por ante esta Cámara, la misma consideró: que el juez de 1º instancia hizo lugar a la petición cautelar formulada, y ordenó a SWISS MEDICAL S.A. otorgar cobertura total del tratamiento cognitivo solicitado por los padres, de conformidad con lo dispuesto por la resolución 1915/10, siempre que la niña se encuentre afiliada, fijando al efecto un plazo de cinco días. Asimismo, la medida precautoria consistió en dar cobertura del 100% respecto del módulo de rehabilitación integral intensivo.
Cabe señalar que los padres objetaron este pronunciamiento mediante apelación subsidiaria, invocando que el alcance referido hace que la medida sea insuficiente para cubrir las necesidades de la menor.
Por su parte, a juicio de la alzada resultó correcto el encuadre del tratamiento cognitivo conductual de la menor en las prestaciones de rehabilitación integral intensiva, tal como lo había efectuado el juez de 1º instancia. En efecto, las distintas áreas de tratamiento y actividades solicitadas se adecuan a lo previsto por el Art. 15 de la ley 24.901, en cuanto señala que las prestaciones de rehabilitación son las que tienen por objeto la adquisición y/o restauración de aptitudes e intereses para que una persona con discapacidad alcance el nivel psicofísico y social más adecuado para lograr su integración social mediante el desarrollo de un proceso continuo y coordinado de metodologías y técnicas específicas, instrumentado por un equipo multidisciplinario, a través de la recuperación de capacidades motoras, sensoriales, mentales y/o viscerales alteradas en forma total o parcial por una o más afecciones de origen congénito o adquirido. La norma añade también que en todos los casos se deberá brindar cobertura integral en rehabilitación, cualquiera fuere el tipo y grado de discapacidad, con los recursos humanos, metodologías y técnicas que fuere menester, y por el tiempo y las etapas que cada caso requiera.
Esta letrada opina que naturalmente, esa disposición no debe ser interpretada en forma literal y aislada, sino armonizándola con el resto del ordenamiento específico, esto es, considerándolo como totalidad del objeto de una razonable y discreta hermenéutica. Desde esta perspectiva, es imposible obviar que la ley 24.901 también establece que las prestaciones básicas allí previstas deben ser brindadas mediante servicios propios o contratados, pero la atención a cargo de especialistas que no pertenezcan a ese cuerpo de profesionales dependerá de que su otorgamiento sea imprescindible en virtud de las características específicas de cada caso, debidamente fundada y prescripta. Dicha circunstancia deberá ser determinada por equipos interdisciplinarios tal como lo prevé el Art. 11 de la ley 24901 en concordancia con los Arts.6 y 39.
Amigos… en el caso que analizamos, el hecho de que en años anteriores la prepaga haya prestado la cobertura pretendida por los padres sin formular objeciones en aquella oportunidad, no bastaría para considerar que eso haya generado una obligación hacia el futuro para el efector de salud, máxime cuando dicho reclamo prima facie excede las previsiones legales. Claro es que, nada de ello ocurrió en autos, pues no se fundamentó acerca de la intervención de prestadores ajenos al grupo de profesionales contratados por la demandada, en particular en lo que hace a los motivos por los cuales los padres de la niña recurrieron a ellos, ni tampoco sobre la imperiosa necesidad de que fueran éstos quienes intervinieran en el caso. Tampoco invocaron siquiera que el plan con que cuenta la menor sea de los denominados "abiertos" o que, de otro modo, permita la libre elección del prestador. Fue por todo ello que el Superior resolvió confirmar el decisorio apelado, con costas en el orden causado. Por todo lo narrado es conveniente que a la hora de decidir llevar adelante acciones judiciales se asesoren pormenorizadamente, lo que refuerza mi recomendación habitual que es: "EL EJERCICIO DE LOS DERECHOS NO CONSTITUYEN MEROS PRIVILEGIOS".
DRA. SILVINA COTIGNOLA, ABOGADA ESPECIALIZADA EN DISCAPACIDAD
